年   月   日

　　消     防    長　   　様

  所 属 長

     　　　　　　　　   　 自動車運転免許証確認書
　標記のことについて、当所属における確認結果については下記のとおりでありましたので、報告いたします。
記
１　確認結果【いずれかに○印を記入】
　　・全員免許証所持しており、違反事項等はありません。
　　・上記以外【下枠内又は別紙（任意様式）に内容を記入】