予防技術資格者認定推薦書
年　　月　　日　
　淡路広域消防事務組合
　消防長　　　　　　　　　様
淡路広域消防事務組合　　　　　
予防課長　　　　　　　　印　　

　淡路広域消防事務組合予防技術資格者の認定に関する事務処理要綱第４条第１項の規定により、次の者を推薦します。	
推　薦　者	氏　　　　　名		
	生　年　月　日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）	
	所　　　　　属		
	階　級（職名）		
	防火査察専門員	消防用設備等専門員	危険物専門員	
	資格者告示第１条	
認定要件成立年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
検定試験合格年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日　（　　　　号）	
予　防　業　務　歴	所属担当名（係）	配　　属　　年　　月　　日	年　月　数	
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	　　年　　月	
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	　　年　　月	
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	　　年　　月	
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	　　年　　月	
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	　　年　　月	
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	　　年　　月	
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	　　年　　月	
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	　　年　　月	
予防業務歴合計	　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月	
備　　　　　考		
　※　認定区分及び資格要件の記載については、該当欄を○で囲むこと。