予防技術検定受検結果報告書
年　　月　　日
　淡路広域消防事務組合
　消防長　　　　　　　　　　様
淡路広域消防事務組合　　　　
消防吏員　　　　　　　　　印

　淡路広域消防事務組合予防技術資格者の認定に関する事務処理要綱第９条第１項の規定により、次のとおり報告します。	
受　検　者	所　　　属	職　　名	氏　　　　　　名	
				
	防火査察	消防用設備等	危　険　物	
検定受検日		
		
受　検　地		
備　　　考		
　※　合格区分の記載については、該当欄を○で囲むこと。