予防技術検定受検資格証明申請書

年　　月　　日　

　　　淡路広域消防事務組合

　　　消防長　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　

階級　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　

予防技術検定を受検しますので、消防力の整備指針第32条第３項の規定に基づき、予防技術資格者の資格を定める件（平成17年消防庁告示第13号）に係る証明書の交付を申請します。

□ 第２条第１号に基づく受検の資格証明

□ 第２条第４号に基づく受検の資格証明

　　　　　　　　　　 ※　該当する枠にレ印を記入すること。