淡消　第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　様

淡路広域消防事務組合消防本部　　
階級　氏名　　　　　　　　　　

収　　　　　去　　　　　証

　消防法第16条の５第１項の規定により、危険物又は危険物であることの疑いのある物を下記のとおり収去します。

記

１　住所

２　氏名又は名称

３　収去する場所

４　収去する物の品名及び数量