第　　　　　号　

保安検査時期変更決定通知書

申請者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　様　

　　　　年　　月　　日付け第　　号で申請のあった保安検査時期の変更については、承認し、保安検査の時期を下記のとおり決定する。

　　　　年　　月　　日

淡路広域消防事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　

記