期　　間　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

　承認番号　　　　第　　　　　　　号

　類　　別　　　　第　　　類　　品名

　　　　　　　　　　　　　　　　数量

　防火の責任者　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　―　　　　）	
　備考　１　地は白色、文字は黒色とする。
　　　　２　縦300㎜以上、横600㎜以上とする。