（表）　　
年　　月　　日　
　淡路広域消防事務組合
　管理者　　　　　　　　様
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　（電話　―　　番）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
事業所	所在地	（電話（　）―　　　）	
	名称	代表者氏名　　　　　　　　　　	
１	災害の発生場所		２　発生場所の区分	□構内　　□構外　　□海上等	
３	災害の発生した
施設の区分	□製造所等
（　　　　　　　　）	□危険物仮貯蔵所・
仮取扱所	□危険物の運搬中
□無許可施設	□その他
　（　　　　　）	
４	許可又は承認の番号	第号	５	設置完成検査又は危険物の貯蔵・取扱いの開始年月日	　　　　年　　　 月　　　 日	
６	災害の発生日時	　月　日　時　分頃	７	災害の
発見日時	 月 日 時 分頃	８	通報日時	 月 日 時 分頃	
9	災害の鎮圧日時	　月　日　時　分頃	10	通報の方法	□ 119　□加入電話　□　□その他（　）	
11	災害の概要		
12	災害原因となった設
備、施設等の名称		13	災害原因となった機器等の名称		
14	災害原因となった機器等の規模及びその材質		17	設備等及び機器等の概略図	（）	
15	災害原因となった機器等の温度、圧力、流量等					
16	災害発生時の運転
又は作業の状況			

18	災害原因となった
物質の区分	□危険物
□毒　物	□指定可燃物
□劇　　　物	□高圧ガス
□そ の 他	□可燃性ガス
	19	物質名及び
貯蔵・取扱いの数量		
20	被災影響範囲及び
拡大の状況	□被害は、施設内のみである。　□被害は、構外に（□延焼　□流出）した。（構外に流出した量　　ι）
□被害は、構内のみである。　　□被害は、海上に流出した。（海上に流出した量　　ι）	
21	施設等の被害状況		
22	物質の被害状況		
23	損害額	千円	24	死傷者	死亡者数	負傷者数	
25	主原因			当事者			
26	着火原因			第三者			
27	原因の概要		
28	危険物保安統括
管理者	□要（□選任有　□選任無）
□不要	29	危険物
保安監督者	□要（□選任有　□選任無）
□不要	※　受付欄	
30	危険物取扱者の
取扱い又は立会い	□有　□無	31	危険物取扱者の概要			
32	応急措置の実施状況	□有
□無		
33	自衛消防隊員等の消防活動状況等		
　備考　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　２　裏面をよく読んで記入してください。

（裏）　
　記入方法
２欄　該当するものにレ印をすること。
３欄　該当するものにレ印をし、「製造所等」の場合は（　）内にその区分を、「その他」の場合は（　）内に船舶等その具体名を記入すること。
４欄　製造所等の場合は許可番号を、仮貯蔵所又は仮取扱所の場合は承認番号を記入すること。
５欄　製造所等の場合は設置完成検査年月日を、その他の場合は貯蔵・取扱いの開始年月日を記入すること。
６欄―９欄　推定を含めて記入し、時刻は、24時間表示とすること。
９欄　災害の拡大危険がなくなったと思われる日時（事故処理を完全に終えた日時ではない）を記入すること。
10欄　該当するものにレ印をし、「その他」の場合は、（　）内にその内容を記入すること。
11欄　災害の発生に至る経緯等災害の全体が把握できるように簡潔に記入すること。
12欄　○○製造装置、貯蔵設備等設備名で表すことのできるものについてはその設備名を記入し、その他のものについては電気室、研究室等施設の用途が明らかとなる名称を記入すること。
13欄　タンク、加熱炉、計量機、反応釜、ドラム缶等機器の名称を表すことのできるものについて、その機器名を記入すること。
14欄　13欄の機器等の容量、直径、高さ等の概略寸法を記入し、その材質を日本産業規格による記号表示（ＳＳ41、ＳＵＳ304等）で記入すること。
15欄　13欄の機器等の災害の発生直前のものを記入し、加温又は加圧しない機器等の場合は、「常温」又は「常圧」と記入すること。
16欄　定常運転中、分解修理中、溶接溶断作業中、給油中、休止中等の別を記入すること。
17欄　12欄の設備、施設等及び13欄の機器等のフローチャート又は姿図を記入すること。

18欄　災害の発生の発端となった物質のすべてにレ印をすること。
19欄　18欄の物質の具体的な品名を記入し、数量については災害の発生直前のものを記入すること。
20欄　該当するものにレ印をし、数値を記入すること。
21欄　被害を受けた設備、施設等及び機器等の名称及び数量並びに焼損、破損等の状況を記入すること。
22欄　18欄の物質を含めて被害を受けた物質の品名及び数量並びに焼失、流出等の状況を記入すること。
23欄　災害に係る人件費、薬剤費、復旧費、休業損失等を除いた額を記入すること。
24欄　下請等の従業員は、｢当事者」に含めて記入すること。
25欄　施設不良、施工不良、施設の劣化又は腐食、誤操作等簡潔に記入すること。
26欄　火災又は爆発に至った災害について、推定のものを含めて溶接火花、衝撃火花、自然発熱等着火原因を簡潔に記入すること。
27欄　25欄及び26欄に記入した場合に、その原因、経緯等について説明を加えて記入すること。
28欄、29欄　製造所等についてのみ該当するものにレ印をすること。
30欄　消防法上危険物取扱者の取扱い又は立会いを義務づけられていない場合においても、現実にその取扱い又は立会いがあったときは、「有」にレ印をすること。
31欄　30欄で「有」の場合に、当該危険物取扱者の年齢、性別及び危険物の取扱作業に従事した年数を記入すること。
32欄　該当するものにレ印をし、「有」の場合は、その措置の内容を記入すること。
33欄　災害の発生した事業所が結成する自主防災組織が組織的に活動した場合に記入すること。