（承認権者）
　　　　　　　様	請求年月日　　　　年　　月　　日　
	
　下記のとおり部分休業の承認を請求します。
請求者　所　属　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
１　	氏名		
	続柄等		
	生年月日	年　　　月　　　日生　　　　	
２　	期　　　　　　　　間	時　　　　　　間	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他(　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他(　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
３　備　　　考		

（注）①　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等（当該子が育児休業法第２条第１項において子に含まれるものとされる者に該当する場合にあっては、その事実）及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生（産）証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書、養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等のいずれか）を添付すること（写しでも可）。
②　部分休業の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
③　該当する□にはレ印を記入すること。
＊　承認権者記入欄	
受理年月日	　　　年　　　月　　　日	□　承認　　□　不承認	
決裁年月日	　　　年　　　月　　　日	
職　名　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
決裁欄			

（裏面）
日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者
印	承　認
権者印	勤務時間管理者　印	備考	
	午　　前	午　　後						
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分					
	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分