（承認権者の職名）

　　　　　　　様	
年　　月　　日届出

職　名　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　	
　次のとおり　　に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出ます。
１　届出の事由
□　育児休業等に係る子を養育しなくなった。
□　同居しなくなった。　□　負傷・疾病　□　託児できるようになった。
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　育児休業等に係る子が死亡した。
□　育児休業等に係る子と離縁した。
□　育児休業等に係る子との養子縁組が取り消された。
□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。
□　育児休業等に係る子についての民法第817条の２第１項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した。
□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第１項第３号の規定による措置が解除された。
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　届出の事由が発生した日
　　　　　　年　　月　　日	
（注）該当する□にはレ印を記入すること。