道路工事届出書

年　　　　月　　　　日　
淡路広域消防事務組合
消防長　　　　　　　　様
届　出　者
住　所
電話　　　　　　番
氏　名　
	
工事予定日時	自

至	
路線及び箇所		
工事内容		
現場責任者氏名		
※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　工事施工区域の略図を添付すること。