水届出書

水道

断
減

年　　　月　　　日
　淡路広域消防事務組合
消防長　　　　　　　　様
届　出　者
住　所
電話　　　　　　番
氏　名　
	
断
　　水 予 定 日 時
減	自

至	
断
　　水　　区　　域
減		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　断・減水区域の略図を添付すること。