煙火

届出書

打上げ
仕掛け

年　　　月　　　日　
　淡路広域消防事務組合
消防長　　　　　　　　様
届　出　者
住　所
電話　　　　　　番
氏　名　　	
打　上　げ
　　　　　　予　定　日　時
仕　掛　け	自

至	
打　上　げ
　　　　　　場　　　　　所
仕　掛　け		
周囲の状況		
煙火の種類及び数量		
目的		
その他必要な事項		
打 上 げ
に直接従事する
仕 掛 け
責任者の氏名		
※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
４　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。