届出書

火災とまぎらわしい煙又は火炎
を発するおそれのある行為の

年　　　月　　　日
　淡路広域消防事務組合
消防長　　　　　　　　様
届　出　者
住　所
電話　　　　　　番
氏　名　	
発生予定日時	自

至	
発生場所		
燃焼物品名
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　その他必要な事項には、消火準備の概要、その他参考事項を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。