ネオン管灯設備設置届出書
年　　　月　　　日
淡路広域消防事務組合
消防長　　　　　　　　様
届出者
住　所
電話　　　　　　　　番
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火
対象物	所在地	
電 話　　　　　　　　　番	
	名称		用

途	

届出設備	設備容量	

	着工(予定)年月日	

	竣工(予定)年月日		
	設備の概要	

	

	
工
事
施
工
者	住所	
電 話　　　　　　　　　番	
	氏名	

※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	

		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　当該設備の設計書を添付すること。