急速充電設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
燃料電池発電設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
発電設備　　設置届出書　　　　　　　　　　　　　　
変電設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
蓄電池設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　　月　　　日
　淡路広域消防事務組合
消防長　　　　　　　　様
届出者
住所
（電話　　　　　　　　　番）
氏名	

防火
対象
物	所在地	電話　　　　　　　　　番	
	名称		用途		

設置

場所	構　　　　　　　造	場　　　　　　　所	床　　　面　　　積	
		屋内（　　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		不燃区画	有 ・ 無	換気設備	有　・　無	
届出設備	電圧	　　　　　　　V	全出力又は
定格容量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＫＷ　　　　　　
ＡＨ・セル	
	着工（予定）
年月日		竣工（予定）
年月日		
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外） ・ その他       	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　電話 　　　　　　　　番	
	氏名	
※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備または変電
設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。