喫　　　　　煙
裸　火　使　用 承 認 申 請 書
危険物品持込み

年　　　月　　　日
　淡路広域消防事務組合

消防長　　　　　　　　　　　　様

申請者
住　所
電話 　　　　　　　　　番
  氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防　火

対象物	所在地		電話番号		
	名　称		用途		
防火管理者氏名		
使用場所	階	階	階用途		
	構造		
	場所の名称		
承認をうけよう

とする行為	種類	□ 喫　煙　□ 裸　火　使　用　□ 危 険 物 品 持 込 み	
	期間		
	理由		
	内容		
現場責任者	職氏名		
防火上の措置等		
※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
2　添付書類：付近見取図及び指定場所の詳細図
3　※印の欄は、記入しないこと。